衛生福利部雙和醫院

病歷申請說明

網路預約病歷資料影印申請

網路預約病歷資料影印申請注意事項:

依「醫師法」及「醫療法」規定：醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露。而醫院診所得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，提供病歷複製本（門、急診、住院）及各種檢查報告資料
依上述規定，本院網路申請影印病歷系統，民眾填單完成後本院即收案辦理，若您欲確認或修改所申請之病歷內容，請電洽02-22490088分機2039
領件（資料自通知起14天內領取，第15天會將資料銷毀）：
申請人本人 ─ 持身分證明文件正本（身份證、健保卡、駕照、護照等雙證件）至本院一樓關防櫃台，繳驗身分證明並影印留存後發給
委託人代領 ─ 需檢附病歷影印當事人委託書、病人身份證件正本、健保卡正本及代理人身份證件正本，繳驗身分證明並影印留存後發給
繼承權者攜 (1)身分證件正本 (2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) (3)病人除戶證明

病歷影本申請方法

申請資格與應備身份證明文件：
申請人以病人本人為主，非病人本人或法定代理人之申請人，應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載)；病人為未婚之未成年人者，應檢附其法定代理人之委託書。代理人需檢附病人身份證明文件正本及代理人身份證明文件正本。(身份證明文件係指具有清晰可供辨識照片及身份證字號之證件，第一優先為身份證件正本、第二順位為健保卡正本、第三順位為駕照正本，若為孩童則檢具戶口名簿，若為外籍人士應檢附護照正本)
為考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病人本人或其法定代理人不得申請病歷影本
病人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請，需檢具病人除戶證明(戶籍謄本)、具繼承權者或直系血親者之身分證正本、與病人之關係證明文件；院外死亡者，由申請之親屬於病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡，以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。
臨櫃申請流程：
申請 ─ 應於上班時間內申請，攜身份證明文件正本至第一醫療大樓一樓關防櫃台簽署「病歷資料影印申請書」，於取件時繳納工本費。
住院病人可於病房護理站申請
傳真申請流程：
申請 ─ 24小時均可申請。下載病歷資料影印申請書，填妥後傳真至 FAX : (02)22481121（申請後若需確認，請於上班時間致電02-22490088分機2039 ）
取件 ─ 於通知取件時攜身份證明文件正本、申請書正本至第一醫療大樓一樓關防櫃台繳費取件，申請書正本領件簽收後留存本院
取件時間：
資料自通知起14天內領取，第15天會將資料銷毀，病歷複印作業完成後本院將主動電話通知取件
臨櫃申請已核對申請證件者，可採來院取件或提供掛號郵寄服務(郵寄者郵資由申請人負擔)
傳真及網路申請者，為確保病人病情隱私，請攜帶身份證明文件（攜帶證件類型如受理程序所述）來院取件

病歷資料影印工本費用

項目	費用
行政基本費	臨櫃申請200元
行政基本費	非臨櫃申請100元
全中文病歷摘要	第一份400元
全中文病歷摘要	第二份起每份50元
全英文病歷摘要	每份600元
出院病歷摘要	每份50元
病歷影印	10項(日)以內免加收費用
病歷影印	第11項(日)起每項(日)5元