雙和醫院-新冠肺炎(COVID-19)自費採檢重要提醒!

  • 下述證件資料如有提供影本將協助核對,未提供者,將以上述所填寫資料作為報告製作之依據。

  • 所提供之資料如有錯誤需修正時,則需再延一日才能領取報告

  • 如需診斷書需另行至急診掛號

基本資料

中文姓名:

西元出生日期:

*

英文姓名(與護照相同):

*

性別:

緊急連絡電話

緊急連絡電話1:

*

緊急連絡電話2:

*

日本官方證明文件

需另自費200元 NT200 for slef-pay amount

若需要 需上傳相關文件

身分文件

※照片僅能上傳.jpg,.jpeg

身分證或居留證:

護照號碼:

*

通行證號碼/台胞證號碼:

他國護照號碼:

其他證件號碼:

預計採檢日期:

*

申請原因(Reason to get tested) (單一選項)
居家隔離/檢疫者,因親屬身故或重病等社會緊急需求,需外出奔喪或探視(People under home quarantine / isolation for compassionate reasons including attending the funeral, visiting relatives in critical conditions, or other urgent needs.)
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區(Overseas travel for the compassionate reason above)
工作(To work)
短期商務人士(Short-term business travel)
出國求學(To study overseas)
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境(Foreign nationals, Mainland Chinese, Hong Kong and Macao residents leaving Taiwan)
相關出境適用對象之眷屬(Family members of the applicant travelling overseas)
經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意(Conditions permitted by the Central Epidemic Command Center (CECC)
其他因素(Other)

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