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網路預約病歷資料影印申請
    身分證號:  (共10碼,例:A123456789) 
  出生年月日:  (例:0990101) 
  申請人類別:       注意:代理申請人填寫完後,請下載病歷影印當事人委託書.doc
      注意事項:
    1. 依「醫師法」及「醫療法」規定:醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他 人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、 配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本(門、急診、住院)及各種檢查報告資 料。
    2. 依上述規定,本院網路申請影印病歷系統,民眾填單完成後本院即收案辦理,若您欲確認或修改所申請之病歷內容,請電洽02-22490088分機2039。
    3. 領件:申請人本人須持身分證明文件正本(身份證、健保卡、駕照、護照等雙證件)至本院一樓關防櫃台,繳驗身分證明並影印留存後發給。
若由委託人代領者,需檢附委託書、病人身份證件正本、健保卡正本及代理人身份證件正本,繳驗身分證明並影印留存後發給。
    4. 繼承權者攜 (1)身分證件正本 (2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) (3)病人除戶證明
    5. 其他申請方式
1、傳真申請:下載檔案:病歷資料影印申請書-雙和.pdf ,填寫完後傳真至02-22481121)申請。
2、現場申請:請至第一醫療大樓一樓關防櫃台臨櫃申請。
     
其他申請方式

1、下載檔案:病歷資料影印申請書-雙和.pdf 填寫完後傳真至02-22481121)申請。

2、現場-關防櫃台臨櫃申請